Costul cercetării: de ce sunt scumpe medicamentele

La întrebarea de ce este scump un medicament nou apar de obicei două explicații rivale. Prima spune că produsul reușit trebuie să acopere un deceniu de cercetare, studiile complexe și candidații care au eșuat. A doua arată că firma protejată de brevet cere cât poate suporta sistemul de sănătate, chiar dacă fabricația costă puțin și știința publică a pus temelia. Ambele explicații au dovezi în spate, dar niciuna nu stabilește singură prețul. Costul creării unui medicament și suma cerută pentru cutie, flacon sau perfuzie sunt legate, fără să fie același lucru.

Cercetarea și dezvoltarea încep cu mult înaintea primului studiu clinic. Laboratoarele investighează boala, identifică ținte, proiectează sau testează candidați și le modifică proprietățile. În paralel sunt dezvoltate analizele și metodele de producere a materialului experimental. Cele mai multe idei se opresc. Candidații ajunși la oameni trec întâi prin stabilirea dozei și studii exploratorii, apoi prin încercări mari de confirmare. Centrele trebuie coordonate, participanții recrutați, iar produsul fabricat și transportat. Siguranța și datele sunt monitorizate după reguli etice și de reglementare din mai multe țări. Unitățile specializate și urmărirea îndelungată cresc dificultatea, iar terapiile celulare sau genice adaugă fabricație individualizată, testare și logistică.

Și eșecul costă. Banii investiți într-un candidat nesigur sau ineficient nu pot fi recuperați din vânzarea lui. Pentru ca investitorii privați să continue să furnizeze capital, un portofoliu din care rezultă un produs autorizat trebuie să susțină și proiectele oprite pe parcurs. O analiză a estimat că 13,8% dintre candidații intrați în faza 1 au ajuns la autorizare, cu diferențe mari între domenii [1]. Estimarea depinde de setul de date și de metoda folosită și nu înseamnă că fiecărui medicament aprobat îi corespunde același număr de eșecuri. Explică însă de ce media calculată pentru întregul portofoliu nu coincide cu suma cheltuită direct pentru medicamentul autorizat.

Costul capitalului adaugă altă componentă. O liră cheltuită astăzi rămâne imobilizată ani de zile înaintea unui câștig incert. Economiștii capitalizează frecvent suma, adăugând randamentul pe care investitorul l-ar fi putut obține dacă folosea banii în altă parte. Pot repartiza și proiectele nereușite celor care au avut succes. Ambele alegeri au o justificare și ambele ridică estimarea peste numerarul cheltuit direct pentru medicamentul aprobat. Cifra rezultată măsoară un cost economic de oportunitate, nu o factură verificată. Orice prezentare onestă trebuie să precizeze despre care dintre aceste numere vorbește.

De aici vine variația mare a estimărilor publicate. O analiză sistematică din 2021 a găsit diferențe în metode, accesul la date, etapele incluse, tratarea eșecurilor și rata presupusă a costului capitalului. Fără explicarea acestor alegeri, cifrele nu puteau fi comparate responsabil. Multe studii foloseau date confidențiale ale companiilor, imposibil de verificat independent [2]. Nicio metodă nu surprindea bine toți factorii. O sumă universală, rostită cu certitudine, ar trebui însoțită de întrebări despre eșantion, limitele contabilității, rata de succes, perioada analizată și sursa datelor.

Un studiu influent bazat pe informații din industrie a estimat la aproximativ 2,6 miliarde USD, în dolari din 2013, costul capitalizat până la autorizarea unui nou medicament eliberat pe bază de rețetă. Au fost folosite date confidențiale de la zece firme, iar calculul a inclus eșecurile și un cost presupus al capitalului [3]. Eșantionul a fost criticat pentru reprezentativitate și transparență. O analiză ulterioară a raportărilor publice pentru 63 de medicamente autorizate în SUA între 2009 și 2018 a estimat o mediană capitalizată de 985 de milioane USD, cu eșecuri incluse. Cele 63 reprezentau un subset nealeatoriu al celor 355 de aprobări, iar datele proveneau mai des de la firme mici și anumite grupe de produse. Media a fost 1,336 miliarde USD, iar intervalul de încredere de 95% pentru mediană era cuprins între 684 de milioane și 1,229 miliarde USD [4]. Datele publice au permis reproducerea mai bună, dar alocarea cheltuielilor unei companii către fiecare produs a rămas dependentă de ipoteze.

Aceste cifre sunt medii sau mediane obținute prin metode definite. Nu spun cât s-a cheltuit pentru un produs anume și nu îi stabilesc prețul. La început nu se cunoaște costul programelor care vor eșua, iar medicamentul reușit poate ajunge la câteva mii sau la sute de milioane de oameni. Aplicarea aceleiași marje peste cheltuielile istorice ar recompensa ineficiența și nu ar putea împărți corect costul cercetării de bază de care beneficiază mai multe produse. World Health Organization recomandă ca țările să nu își bazeze în principal politica pe prețul calculat prin adaos la cost. Motivele sunt transparența redusă și lipsa unui acord privind costurile care ar trebui incluse [5].

Fabricația cântărește diferit de la un produs la altul. Pentru o tabletă cu moleculă mică și proces matur, substanța activă și ambalajul pot costa puțin față de prețul mărcii. Un medicament biologic steril cere sisteme vii de producție, purificare, controlul contaminării, lanț frigorific și testare atentă. Vaccinurile adaugă asigurarea calității la volum mare și distribuția. La o terapie celulară personalizată, celulele pacientului trebuie recoltate, modificate, testate și returnate într-un interval strict. Materiile prime, energia, personalul specializat, loturile neconforme, respectarea regulilor și o capacitate de producție rezilientă au toate costuri. Penuriile arată ce se întâmplă când un preț foarte mic nu mai susține furnizori fiabili.

Studiile clinice pot absorbi o parte mare din bugetul dezvoltării, mai ales când rezultatele sunt rare, urmărirea durează mult sau recrutarea cere numeroase centre. Proiectarea lor are și un cost social. Un comparator sau un criteriu ales prost consumă bani și efortul participanților fără să răspundă deciziei autorităților, clinicienilor sau plătitorilor. Reglementarea implică taxe, dosare ample, inspecții, sisteme de siguranță și activitate după lansare. Aceste cheltuieli există fiindcă societatea cere dovezi credibile și produse de calitate constantă. Ele nu explică însă de ce aceeași cutie poate avea prețuri foarte diferite în două țări.

Brevetele și exclusivitățile de reglementare leagă investiția de puterea de piață. În Regatul Unit, brevetul poate dura până la 20 de ani de la depunerea cererii, care are loc de regulă cu mult înaintea lansării. Un certificat suplimentar de protecție poate adăuga până la cinci ani pentru o substanță activă autorizată, compensând o parte din timpul consumat de testare și evaluare [6]. Protecțiile separate ale datelor și pieței pot întârzia momentul în care concurentul se bazează pe dosarul inițiatorului. Aceste drepturi temporare urmăresc să facă atractiv riscul investiției printr-o perioadă fără concurență generică sau biosimilară directă.

Exclusivitatea nu dictează suma, ci schimbă negocierea. Firma cu singurul tratament eficient pentru o boală gravă are mai multă putere decât una care intră într-o clasă cu mai multe alternative apropiate. Contează câți pacienți sunt eligibili, severitatea bolii, avantajul clinic, prețurile concurenților și bugetul plătitorului. Contează și posibilitatea acestuia de a refuza sau limita finanțarea. O analiză a prețurilor ridicate din SUA a identificat exclusivitatea și slaba putere de negociere drept factori centrali și nu a găsit dovezi că prețurile urmează costurile cercetării [7]. Piața americană este neobișnuit de permisivă, însă lipsa alternativelor conferă putere și în alte sisteme.

În Regatul Unit, evaluarea tehnologiilor medicale face negocierea vizibilă. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency decide dacă produsul poate fi autorizat pe baza calității, siguranței și eficacității. NICE analizează separat eficacitatea comparativă și valoarea pentru resursele NHS, estimând adesea costul pe an de viață ajustat în funcție de calitate. Reducerile confidențiale și acordurile comerciale pot coborî suma plătită sub prețul de listă. Un medicament poate fi autorizat, dar nerecomandat, sau recomandat numai unui grup restrâns, deoarece raportul beneficiu-risc și valoarea pentru sistem răspund la întrebări diferite [8]. Negocierea este influențată de capacitatea plătitorului de a refuza, amâna, limita sau cere o reducere.

Finanțarea publică face dificilă afirmația că dezvoltatorul privat a plătit singur întregul fundament științific. Guvernele și organizațiile caritabile susțin universități, institute, rețele clinice, cohorte și tehnologii. O analiză a urmărit publicațiile și granturile US National Institutes of Health legate de toate cele 210 medicamente noi aprobate de FDA între 2010 și 2016. A identificat peste 100 de miliarde USD în finanțare relevantă, dintre care peste 90% era asociată cercetării fundamentale asupra țintelor biologice, nu produselor [9]. Metoda descrie o bază largă de cunoaștere și nu poate atribui suma integrală medicamentelor rezultate. Arată însă că investiția publică și cea privată se completează în același sistem.

Industria preia adesea etapele costisitoare prin care o descoperire este transformată într-un produs, deoarece laboratoarele publice nu sunt organizate să le finalizeze. Optimizează candidatul, extinde fabricația, derulează studii internaționale și pregătește dosarul, asumând posibilitatea ca totul să eșueze. O companie poate licenția o descoperire realizată într-o instituție finanțată public sau poate cumpăra o firmă de biotehnologie după ce primele date au redus incertitudinea. Granița diferă pentru fiecare produs. Contribuția publică nu anulează riscul asumat de sectorul privat, iar cheltuiala privată nu creează un drept moral la orice preț. Discuția privește împărțirea recompenselor și obligațiilor atunci când ambele sectoare au contribuit la rezultat.

Marketingul și administrația lărgesc distanța dintre costul dezvoltării și cheltuiala totală a firmei. Promovarea poate informa clinicienii și poate sprijini folosirea corectă sau accesul pacienților eligibili la tratament. Poate însă să mărească cererea, să favorizeze marca și să consume resurse fără a produce dovezi. O analiză americană a constatat că marketingul anual pentru medicamente prescrise, campanii despre boli, servicii medicale și teste de laborator a crescut de la 17,7 miliarde USD în 1997 la 29,9 miliarde USD în 2016. Cea mai mare componentă era promovarea către profesioniști [10]. Sunt cifre istorice din SUA, dar ilustrează faptul că vânzarea medicamentului este altă activitate decât descoperirea lui.

Comparațiile dintre cheltuiala totală pentru cercetare și categoria contabilă de vânzări, cheltuieli generale și administrative cer prudență. Definițiile variază între firme și includ costuri care nu corespund sensului cotidian al cercetării sau marketingului. Cumpărarea altei companii poate aduce un întreg portofoliu fără să apară drept cercetare internă. Răscumpărările de acțiuni și dividendele recompensează capitalul, nu fabrică medicamente, deși randamentul așteptat influențează investiția. Taxele, rabaturile, marjele distribuitorilor, tarifele de eliberare și reducerile confidențiale separă la rândul lor prețul de listă, venitul net al producătorului și suma suportată de pacient sau serviciul de sănătate.

Concurența poate schimba puternic ecuația. După expirarea brevetelor și exclusivităților, genericele pot demonstra că au aceeași substanță activă și performanță echivalentă fără să repete studiile originale de eficacitate. Pentru biosimilare, complexitatea biologică cere o comparație mai amplă, dar nu reconstruirea întregului dosar clinic. Intrarea concurenților poate reduce prețurile. Amploarea și viteza depind de câți producători apar, cum sunt concepute licitațiile, cât de dificilă este fabricația, cum prescriu clinicienii și ce litigii există. Chiar și medicamentele vechi pot deveni scumpe atunci când oferta se concentrează. Costurile mici ale cercetării din trecut nu garantează un preț mic.

Prețul așteptat influențează și direcția cercetării. Investițiile se îndreaptă spre boli și produse pentru care există o piață capabilă să plătească. Antibioticele au problema inversă: folosirea responsabilă a produsului nou limitează vânzările, deși societatea are nevoie de rezerve împotriva rezistenței. Bolile neglijate din țările cu venituri mici pot promite prea puțin comercial. Stimulentele pentru medicamente orfane încurajează cercetarea bolilor rare, dar populațiile mici pot susține prețuri foarte mari per pacient. Granturile, premiile, angajamentele de achiziție în avans, parteneriatele public-private, abonamentele și fondurile comune de brevete încearcă să apropie investiția de nevoia medicală când vânzarea obișnuită nu reușește.

Consecințele se văd cel mai clar în acces. Un medicament existent, dar imposibil de plătit, furnizat sau administrat, nu produce beneficiul posibil. Sistemele de sănătate din țările cu venituri mari negociază și stabilesc priorități, iar fiecare achiziție costisitoare înlocuiește altă îngrijire. Țările cu venituri mai mici au bugete și putere de negociere reduse, infrastructură limitată pentru diagnostic și administrare și se confruntă uneori cu intrarea mai târzie a produselor pe piață. Demersurile World Health Organization pentru prețuri echitabile leagă accesibilitatea financiară de continuitatea aprovizionării [11]. Un preț sub costul producției fiabile poate crea penurii; un preț de monopol acceptat fără limită poate exclude pacienții și destabiliza bugetele.

O politică eficientă trebuie să evite falsa alegere dintre inovare și acces. Datele transparente la nivel de produs ar face afirmațiile despre cost verificabile. Înregistrarea studiilor și publicarea rezultatelor ar reduce risipa, iar comparațiile relevante ar putea recompensa progresul real în locul duplicării. Negocierea fermă a achizițiilor, concurența generică și biosimilară și anumite licențe pot tempera prețurile. Banii publici sau filantropici pot viza nevoile neglijate, cu condiții de acces stabilite în contracte. Fiecare instrument are compromisuri. O țară care reduce prețul poate beneficia de cercetare finanțată prin venituri obținute în altă parte. Problema colectivă internațională există, dar nu transformă un anumit preț într-un rezultat determinat științific.

Medicamentele sunt scumpe din motive care acționează la niveluri diferite. Descoperirea, proiectele eșuate, studiile, fabricația, calitatea și supravegherea consumă resurse reale. Brevetele și exclusivitățile oferă temporar protecție față de concurență, pentru ca investitorii să își poată asuma riscul și să obțină randament. În acest interval, valoarea clinică, lipsa alternativelor, puterea plătitorului, strategia firmei și politica determină prețul. Știința publică ajută la crearea oportunității, iar marketingul la crearea pieței. Răspunsul onest nu încape într-un slogan. Costul cercetării explică de ce societatea a construit un sistem de recompensare, dar nu stabilește singur mărimea facturii.